FORMULIR SKRINING COVID-19
Nama :
Pasien
Pendamping pasien
Pengunjung / tamu
No
Pertanyaan
1.
Riwayat demam
Ya
Tidak
2.
Batuk/ pilek/nyeri tenggorokan/nyeri otot
Ya
Tidak
3.
Sesak nafas
Ya
Tidak
4.
Riwayat kontak erat pasien COVID-19
Ya
Tidak
5.
Pernah swab test positif
Ya
Tidak
6.
Sedang menunggu hasil swab
Ya
Tidak
Tanggal berkunjung ke RSPON
Kirim
Form rekam medik 17.009/RM/XI/2020/rev.02